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予防と健康管理のレポート
1．はじめに
「水俣病」という病気は勿論、小学生の頃から名前や水銀が原因であるという漠然としたことはわかっていたが、それぐらいしか知らなかった。だが今回のビデオを見さしてもらい、水俣病が発生した機序、原因、病理発生機序、神経に対する影響、また環境省などの政府と現在もなお病気に苦しんでいる被害者の方との金銭面を含めたトラブルなどについて調べようと思いこのテーマを選びました。
2．選んだキーワード
水俣病と末梢神経
3．選んだ論文の内容の概略
五六年五月一日に最初の患者を公式確認。熊本県水俣市のチッソ水俣工場の排水に含まれたメチル水銀が魚介類に蓄積、それを食べた漁民らが発病しました。多数の患者が亡くなったほか、長年にわたって視野狭窄（きょうさく）や手足の感覚障害などに苦しめられている。
原因として、チッソ水俣工場のアセトアルデヒド産生工場内でメチル水銀が生成された真の原因は助触媒の変更にあったとのことである。すなわち、1932年からアセトアルデヒドの生産が開始されていたが、1951年8月以降、水銀触媒の活性維持に用いる助触媒を、それまで使用していた二酸化マンガンから硫化題二鉄に変えたことにより、メチル水銀生成が急増して水俣湾に排出された。1953年頃から神経症状を持つ患者が発生し始めているのは、この助触媒を変更したことからと実証された。
水俣病（チッソ水俣工場が不知火海に排出したメチル水銀を、食物連鎖をつうじて摂取した沿岸住民を中心にしてして起きた神経中毒疾患）は四肢や口周囲のしびれ感をもって発症した。
それゆえ、この感覚障害は、メチル水銀中毒症の早期診断にとって重要であるし、また、持続性と言う意味から、過去のメチル水銀中毒を示す重要な症候と考えられます。
そのほか、視覚障害（視野狭窄等）や聴覚障害（難聴等）等の感覚系の障害がみられることもあり、また、小脳傷害の症状をともなうことがあります。
これらの症状は、神経系のどの部位が障害されて発症しているでしょうか。水俣病の診断基準（四肢の感覚低下プラス他症状）の中核である四肢、口周囲の感覚障害を中心に考えていきます。
神経疾患を診断するさいの重要なことは、患者の症状が、神経系のどの場所の傷害で起きているかを明らかにすることです（末梢神経、脊髄、小脳、大脳等）。傷害される場所が明らかになれば、次に何が原因（出血、梗塞、腫瘍等）でおきたかを明らかにします。そして、それに対して治療を施します（手術、リハビリ等）。
つぎに、水俣病の原因であるメチル水銀について、どのように体内で存在し、排出されているのかをしらべました。
魚に含まれるメチル水銀は蛋白質（例：筋肉）と結合しています。魚を摂取すると、魚の蛋白質が消化管でアミノ酸まで分解されて体内に吸収されます。このときにメチル水銀も吸収されます。血液中ではアミノ酸のシステインと結合し、メチオニン様の物質として体内を移動すると考えられています。メチル水銀は、血中の特に赤血球中に多く含まれます。
それは、やがて各臓器に広がります。特に脳や胎児脳はメチル水銀の標的臓器で、そこで神経細胞を傷害したり、増殖を抑制したりして、神経症状を発現させます。
それはやがて、肝臓に運ばれ、胆管を通して十二指腸に放出されます。その一部が腸内細菌で無機化されて便として排泄されます。残りは、再び吸収されて体内に入ります（腸肝循環）。そのほか、腎臓、乳腺に移行したものは尿や母乳に排泄されます。また一部は体毛や爪に結合して排出されます。
メチル水銀が一旦、摂取されて体内にはいると、その後体外に排出されて、その量が半分量になるのにかかる時間を半減期といいます。メチル水銀は約70日が半減期と考えられています。
次に、水俣病の病理発生機序について話をします。例えば、大脳選択的障害機序や小脳病変の発生機序を挙げます。
前者は、ヒト水俣病剖検例では、大脳では鳥距溝周辺の鳥距溝、中心溝周辺の中心後回および中心前回、シルビス溝周辺の中心後回および横側頭回に選択的障害が見られる。重症例では皮質全層、中等症状ないし軽症では皮質第ⅡからⅢ層の神経細胞脱落とグリオーシスが認められる。臨床症状もその病変部位に応じて、視野狭窄・視力障害・感覚障害･運動障害・難聴が出現する。
コモン・マーモセットを用いて、この大脳選択的障害を実験的に証明した。メチル水銀を多量投与して、症状が出現する直前を見計らって生前にMＲＩを撮り、その直後に剖検した症例で脳浮腫を確認し、さらに剖検脳においても鳥距溝の浮腫を確認した。コモン・マーモセットには、ヒトとは異なり、中心溝を欠き、鳥距溝およびシルビス溝の2つの溝い脳溝がある。初期に脳浮腫が起こることにより深い脳溝の周囲の皮質は圧迫され、循環障害を招来することによりメチル水銀の毒性作用が増長され、皮質神経細胞の破壊･消滅を来すこといが考えられる。
後者では、小脳病変で小脳性失調症が出現する。小脳病変では、大型神経細胞であるプルキンエ細胞は比較的保たれるのに比して、プルキンエ細胞直下の小型神経細胞である顆粒細胞が選択的に障害されることが知られている。コモン・マーモセットの実験から、初期には大脳と同じく脳浮腫が見られ、小脳脳溝が圧迫されている。そのために、顆粒層上層部に循環障害を招来して神経細胞が破壊・消滅すると考えられる。劇症例では、顆粒細胞よりもプルキンエ細胞の障害が強く見られた。
ここで、末梢神経系について説明します。脳神経と脊髄神経からなり，中枢神経から出て終末部は末梢構造物に至る。嗅神経と視神経は，真の末梢神経というよりは中枢神経の延長であるが，末梢神経系に含まれる
脳神経（嗅神経，視神経，副神経の一部を除く）は脳幹から中枢神経と別れる。その運動神経核は脳幹内深くに存在する。これに対し感覚神経核は，脳幹のすぐ外側にある神経節に存在する。
それぞれの脊髄神経（31対）は，前部（腹側）の運動根と後部（背側）の感覚根として髄節ごとに派生する。遠心性運動線維は，脊髄の灰白質にある前角細胞から始まる。求心性感覚線維の細胞体は後根神経節にある。前根と後根は組み合わさって脊髄神経を形成し，椎間孔を通って外へ出る。脊髄は脊柱よりも短いので，椎間孔は対応する脊髄分節から尾側になるほど遠いところに位置することになる。その結果，腰仙椎部での下部脊髄節からの神経根は，馬尾を形成している垂直に近い束となって脊柱管内を下行する。頸，腕，腰仙骨脊髄神経は，末梢で神経叢に吻合し，次いで神経幹の中に枝分かれし，約1m離れている末梢構造物に至って終止する。肋間神経は髄節状のままである。
末梢神経という用語は，神経根や神経叢より遠位の脊髄神経の一部を指し示すときにしばしば用いられる。末梢神経は，直径0.3～22μmの神経線維束である。大径線維は，運動刺激，触覚，固有覚刺激を伝える。一方，細径線維は，痛覚，温度覚，自律神経刺激を伝える。
シュワン細胞は，それぞれの線維の周りに薄い細胞質の管を形成し，さらに多層性の絶縁膜である髄鞘の中に大径線維を包み，それがインパルス伝導を高める。伝導速度は大径線維で速く，細径線維では遅い傾向がある。シュワン細胞は，基底膜と膠原線維に覆われている。
末梢神経機能不全は，神経線維，細胞体，ミエリン鞘の損傷の結果生じる。虚血や外傷により，神経線維の中を末梢に向かう軸索原形質流が中断されると，その神経突起は末端から死んでいく（ワーラー変性）。細胞体が代謝障害に陥り軸索原形質栄養素が変わると，神経突起の最も末端部が最初に侵され，軸索変性が近位へと向かい，末梢から近位へという代謝性神経障害に特徴的な症状パターンをつくる。ミエリン鞘への損傷は，それが直接的なものであっても，シュワン細胞や神経細胞の損傷による間接的なものであっても，結果として脱髄を起こし，神経伝導速度が遅延する。どのシュワン細胞も，神経線維の1つの節毎にミエリン鞘を有するので，選択的なシュワン細胞損傷は節性脱髄を起こす。
神経線維が挫傷すると，シュワン細胞管内で1日当たりほぼ1mm再生する。再生は誤った方向に行くこともあり，その場合は過誤神経支配を起こすことがある（例，間違った筋肉，間違った場所の触覚受容器につながったり，触覚受容器ではなく温度覚受容器につながったりする）。ミエリン鞘の再生は速く，特に節性脱髄の後に軸索崩壊が起こっていなければ，機能は完全に回復する。
臨床的に水俣病と判断するには感覚障害の存在のみでは困難であり、昭和51年以降に新しい患者が発見されていないことを考えると、昭和52年に示された国の判断条件である症状の組み合わせが妥当であると考えられることが改めて認識された。
発症後10年前後の水俣病患者例は、前根病変と後根病変を比較すると明らかに後根神経の病変が強く見られた。しかしながら、発症後20年前後経過した水俣病患者ではその差は判然とせず、前根と後根の双方に同程度の病変を見る傾向があった。対照例の中にも、明らかに他の原因と考えられている末梢神経病変を呈する症例もあった。
剖検例を用いて完全再生有髄神経線維を証明するには、合併因子が多いことと死後変化のために検索が困難であり、電顕的検索が可能である生検標本による検索が必要と考える。
20年という長い間に比較的元気で暮らした人は末梢神経が完全に再生されており、快復力のない人は傷害を残したまま死に至ったと考えられ、剖検では瘢痕形成を遺した状態として認められるであろう。
4．選んだ論文の内容と、ビデオの内容から、自分自身で考えたことを、将来医師になる目で捉えた考察
今回のビデオの中で最も問題となるのは、行政が定める認定基準には医者の診断が、参考程度にしか扱われていなく被害が何倍にも拡大してしまったとこにあるだろう。医学的知識がない人間が書類をみて、なにを根拠に水俣病であるかないかを判断しているに違いない。こんなことが起こったことは本当に論外の話であり、憤慨の気持ちでいっぱいである。
将来医師になる者として、病気の知識だけでなく今回のように 国とのあり方などの問題も学ばなければならないとこのような事態が起こってしまい、罪のない人達が被害にあい、下手したら人生を棒に振るかもしれないことを肝に銘じておく必要があるだろう。そして私達がそのような事態を防ぐことが出来る重要なポジションに立つかもしれないという認識もまた持つべきであろう。
5．まとめ
私達は水俣病や伝染病などから経験してきたように、治療して回復させるだけが医師の仕事ではなく病気にかかるのを防ぐこともしなければならないと思う。これからの時代、予防、衛生といった新たな視点で医学を考えていくこともとても重要になっていくに違いないだろう。そのためにも1回1回の講義を大事にし、勉学に励んでいく身分であると再認識させられた今回のレポートであり、非常に価値のあるものになったと思う。